Tratamiento de la apnea obstructiva del sueño

Tratamiento de la apnea obstructiva del sueño

Escribimos esta entrada para tratar de difundir en forma corta las opciones disponibles para el tratamiento de la apnea obstructiva del sueño. Este post no debe interpretarse como una recomendación o prescripción. Los primeros tres puntos son basicos en el tratamiento y son validos para todos los pacientes. A partir del punto cuatro se inicia el proceso de selección de tratamiento de acuerdo con las necesidades de cada paciente.

Lo invitamos a solicitar una consulta médica.

La sigla SAHOS corresponde a sindrome de apnea hipopnea obstructiva del sueño

1. HIGIENE DEL SUEÑO

Conseguir una buena higiene del sueño es importante ya que la causa más frecuente de somnolencia excesiva durante el día es el mal hábito de sueño, por insuficiente o por irregular.

Recomendaciones para una buena higiene del sueño.

• Ir a dormir sólo cuando se tenga sueño.
• Si no se duerme en 20 minutos, levántese y haga algo aburrido hasta tener sueño.
• No duerma siestas largas (más de 30 minutos).
• Intente acostarse siempre a la misma hora. Desarrolle rituales para ir a dormir.
• Evite ejercicio intenso en las horas previas a irse a dormir.
• Use la cama sólo para dormir o sexo. Evitar ver televisión en el dormitorio.
• Buscar que el dormitorio sea silencioso y confortable.
• Usar la luz del sol y la actividad física para sincronizar el reloj biológico.
• Evitar el consumo de alcohol, de no ser posible, evitarlo al menos 6 horas antes de dormir. Igual recomendación para el cigarrillo y el tabaco.
• Evitar el consumo de benzodiacepinas. Si es necesario usar un inductor de sueño, se prefiere zolpidem o zopiclona.
• Tratar enfermedades asociadas: Obesidad, Hipotiroidismo, Reflujo gastroesofágico.
• Dormir con la cabecera elevada a 30 grados.
• Evitar dormir en decúbito supino. (Puede ser necesaria la incorporación de molestia en la espalda).

2. DIETA

La pérdida de peso en pacientes obesos puede ser curativa.

Reducciones del 10% del peso pueden disminuir el IAH y mejorar la sintomatología. Se recomienda dieta y cambio de estilo de vida a pacientes con IMC > 25. En pacientes con obesidad mórbida (IMC > 40), evaluar opción de cirugía bariátrica.

3. TRATAMIENTO MEDICO

• Obstrucción nasal:

La congestión nasal puede ser un factor de empeoramiento del SAHOS. El tratamiento con corticoides nasales puede mejorar el SAHOS y la tolerancia a la CPAP nasal.

• Medicamentos

Protriptilina y Medroxiprogesterona no son efectivos para el tratamiento del SAHOS. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina se hallan en fase de investigación

• TERAPIA MIOFUNCIONAL

Son ejercicios faciales y orofaríngeos con el fin de fortalecer los músculos de la faringe. Dos sesiones diarias de diez minutos al día puede ser suficiente en casos de apnea leve y puede combinarse con otras modalidades de tratamiento en casos de apnea moderada.

• TERAPIA POSICIONAL

Muchos casos de apnea obstructiva del sueño son posiciona les presentándose los eventos en decúbito supino (posición boca-arriba) porque el peso de los tejidos blandos del cuello favorece el colapso de la vía aérea. La simple modificación de posición al dormir puede ser un tratamiento útil y evitar el uso de la terapia con CPAP. Sin embargo, modificar hábitos puede no ser fácil al principio para algunos pacientes. Colocar almohadas o cojines para mantener la posición lateral al dormir puede ser de ayuda. A veces no es suficiente y mientras se logra la adaptación puede ser útil introducir una molestia durante el sueño para que el paciente adopte la posición lateral. Algo muy artesanal, pero que puede ayudar es hacerle un bolsillo con cierre a la ropa de dormir e introducir ahí un objeto como una pelota de tenis, por ejemplo. También se puede optar por una solución más elegante como es el uso de dispositivos dotados de sensor de posición que vibran cuando detectan que el paciente está en decúbito supino.

• TRATAMIENTO CON CPAP NASAL

Es el tratamiento más útil disponible. Consiste en la liberación graduada y sostenida durante todo el ciclo respiratorio de presión sostenida en la vía aérea con el fin de evitar el colapso respiratorio durante el sueño.

INDICACIONES

• Pacientes con IAH ≥ 5 y somnolencia excesiva. (Epworth > 12).
• Pacientes asintomáticos, considerar el tratamiento si el IAH ≥ 30, especialmente en pacientes con edad inferior a 70 años.

DOSIFICACION Y AJUSTE

(Recomendación consistente, calidad de evidencia moderada). Para el ajuste de la presión óptima puede utilizarse diversas técnicas pero la Polisomnografia completa es la que mejor asegura la corrección de todos los fenómenos patológicos (respiratorios y neurológicos). Otras opciones son el ajuste empírico mediante una fórmula matemática que puede usarse de manera provisional, a la espera de titulación con Polisomnografia

Otra opción es usar el sistema de auto-CPAP.

EFECTOS SECUNDARIOS

Los efectos adversos suelen aparecer la primera semana y son menores y transitorios. Los más comunes son congestión nasal, irritación cutánea, sequedad faríngea y frío (mejoran con la introducción de un humidificadorcalentador), ruido, conjuntivitis, epistaxis, insomnio y aerofagia.

La única contraindicación absoluta es la fístula de líquido cefalorraquídeo y debe usarse con precaución en todas aquellas situaciones que puedan empeorar con la administración de presión positiva.

SEGUIMIENTO

Se recomienda el uso del dispositivo en forma permanente. El cumplimiento mínimo que se asocia a mejoría de síntomas es de 3,5 horas por noche.

En caso de aumento o disminución de peso significativos (10%) o de reaparición de sintomatología relacionada con el SAOHS estaría indicado un nuevo estudio de titulación de CPAP.

5. TRATAMIENTO CON BIPAP

En casos en los cuales la presión de CPAP necesaria para resolver los eventos sea superior a 16 cm o se considere que la falta de tolerancia al tratamiento es el exceso de la misma, es recomendable usar BIPAP estableciendo la EPAP (presión espiratoria) como el valor mínimo con el cual se titulan todas las apneas y la IPAP (presión inspiratoria) al menos en 4 cm H20 por encima de esta, teniendo consideración en aplicar la presión mínima que resuelva los eventos de hipopnea, ERAM o ronquidos dependiendo de la severidad del caso y los objetivos que sea posible alcanzar.

6. DISPOSITIVOS DE AVANCE MANDIBULAR.

Son eficaces en el tratamiento del ronquido, del SAHOS leve y moderado con bajo IMC y desaturaciones no importantes. También pueden ser útiles en pacientes con síndrome de resistencia aumentada de la via aerea superior y como segunda elección en pacientes que no toleran la CPAP nasal, que no son candidatos a la cirugía o tienen riesgo quirúrgico elevado. Los hay de avance fijo y de avance regulable. Determinadas características cefalométricas mejoran el rendimiento de estos dispositivos. Se recomienda regulación progresiva y control polisomnográfico de sus efectos.

7. TRATAMIENTO QUIRURGICO

El tratamiento quirúrgico para la apnea obstructiva del sueño, entre todas las opciones disponibles, es la que menos evidencia tiene y la que mas efectos adversos tiene. La eficacia de cada procedimiento depende de una selección muy cuidadosa del paciente y de la experiencia del cirujano. Le recomendamos no pensar en estos procedimientos antes de haber pasado por las opciones anteriores.

• Cirugía nasal

Mejora la permeabilidad nasal, aunque no es un tratamiento específico para el SAHOS, ayuda en el tratamiento de pacientes respiradores orales porque al poder hacerse la respiración nasal fisiológica se estabiliza la vía aérea mejorando la relación tensión longitud de los músculos de la faringe y disminuye el índice apnea hipopnea. También es útil en los casos de intolerancia a la CPAP nasal por obstrucción.

• Cirugía palatofaríngea

Puede realizarse a través de técnica quirúrgica convencional, láser o radiofrecuencia.

Es útil en el tratamiento del ronquido en un 80-90% de los casos, pero el éxito desciende al 50% después del primer año.

En el tratamiento de las apneas, la tasa de éxito es de 40-50%, dependiendo de la gravedad. Los implantes palatinos han demostrado una eficacia limitada.

• Cirugía reductora de la base de lengua

La técnica utilizada puede ser el láser o la radiofrecuencia. Pueden obtenerse tasas de éxito de hasta el 40% en casos de SAHOS leve o moderado, dependiendo de la experiencia del cirujano.

• Cirugía multinivel o en fases de Stanford (maxilomandibular)

Considerar en casos de a fracasos de la CPAP nasal luego de un estudio anatómico muy preciso. Es un procedimiento altamente invasivo con tasa de éxito variable. Debe ser realizado por un cirujano con entrenamiento y experiencia certificada en el tratamiento quirúrgico del SAHOS.